Недостаточность C1-ингибитора - наследственный ангиоотек (НАО)

Наследственный ангионевротический отек (НАО) :: Hereditary Angioedema (HAE)

  • Увеличить размер шрифта
  • Размер шрифта по умолчанию
  • Уменьшить размер шрифта
Главная Лечение НАО

Способы лечения Наследственного Ангионевротического Отёка

Лечение во время острых приступов Наследственного Ангионевротического Отёка
Долгосрочная профилактика Наследственного Ангионевротического Отёка
Краткосрочная профилактика Наследственного Ангионевротического Отёка
Лекарственные препараты, применяемые для лечения и профилактики Наследственного Ангионевротического Отёка
Лекарственные препараты, применение которых следует избегать при Наследсвенном Ангионевротическом Отёке
Общие рекомендации для обсуждения с лечащим врачом
 

Лечение во время острых приступов Наследственного Ангионевротического Отёка*

Лечение должно быть начато настолько рано, насколько это возможно!
  1. Концентрат C1-ингибитора (C1-INHIBITOR).
    а) нативный С1-ингибитор (выделенный из плазмы): Berinert, Cinryze (у подростков и взрослых), Cetor;
    б) рекомбинантный С1-ингибитор (получаемый из молока генномодифицированных кроликов): Rhucin.
  2. Антагонисты рецептора к брадикинину: Firazyr (Icatibant).
    Только для взрослых. В педиатрии исследования продолжаются.
  3. Ингибитор калликреина: Kalbitor (Ecallantide)
  4. Свежезамороженная плазма, если нет возможности использовать препараты С1-ингибитора и другие современные лекарства.
* согласно НАО Консенсуса 2010
 

Долгосрочная профилактика Наследственного Ангионевротического Отёка

Согласно Craig et al. (2009), долгосрочная профилактика требуется пациентам, если:

  • частота обострений НАО более, чем одно обострение в месяц;
  • когда-либо возникал отёк гортани;
  • когда-либо требовалась интубация трахеи или госпитализации в отделение реанимации/интенсивной терапии;
  • приступы НАО сопровождаются временной нетрудоспособностью или пропусками занятий более, чем 10 дней в год;
  • из-за приступов НАО наблюдается значительное снижение качества жизни;
  • у пациента существует какая-либо наркотическая зависимость;
  • контакт пациента с центрами здравоохранения ограничен;
  • у пациента происходит резкое развитие обострений НАО;
  • если неэффективна т. н. on-demand therapy (терапия по требованию).

Для долгосрочной профилактики эксперты Международного Консенсуса по лечению НАО (2010) рекомендуют следующие группы препаратов:

  1. Т.н. "облегчённые" андрогены: Станозолол, Даназол, Оксандролон.
    Эта группа препаратов достаточно эффективна, но обладает большим количеством серьезных побочных эффектов. И, если для получения клинического эффекта (состояния контролируемости) необходима доза более 200мг/сутки (по Даназолу), то следует взвесить ожидаемую пользу и возможный риск развития побочных эффектов.
  2. Ингибиторы фибринолиза (антифибринолитики): ε-аминокапроновая и Транексамовая кислоты.
    Эти препараты могут быть эффективны для долгосрочной профилактики, но имеют многочисленные побочные эффекты, в связи с чем специалисты предпочитают назначению этой группы применение андрогенов, как более эффективных средств.
  3. С-1 ингибитор
    а) нативный (плазменный): Cinryze (у подростков и взрослых), Berinert, Cetor,
    б) рекомбинантный: Rhucin, Ruconest – пока проходит клинические испытания для разрешения использования в качестве профилактического средства). Его эффективность показана в многоцентровых исследованиях.
 

Краткосрочная профилактика Наследственного Ангионевротического Отёка

Рекомендована всем пациентам с НАО накануне медицинских, стоматологических манипуляций (в том числе и малых), перед действием стрессорных факторов (например, экзамен, собеседование и т. д.).

Применяются препараты, используемые для лечения обострений НАО. В случае наличия симптомов продромального периода (предвестников) может быть эффективной Транексамовая кислота или Даназол в течение 2-3 дней для предотвращения развития обострения.

 

Лекарственные препараты, применяемые для лечения и профилактики Наследственного Ангионевротического Отёка

В настоящее время для лечения НАО рекомендованы и применяются на практике в различных странах следующие препараты:

Icatibant (Firazyr) -- Антагонист рецептора B2 - Икатибант
Производитель: Shire Human Genetic Therapies (HGT)
Доза: взрослым 30 мг Icatibant в 3 мл раствора в виде готового шприца.
Применение: вводить подкожно, медленно и глубоко.
ФИРАЗИР (FIRAZYR) – ИКАТИБАНТ (ICATIBANT) инструкция по применению: скачать DOC, скачать PDF
подробнее о Фиразире

Berinert -- концентрат C1-ингибитора
Производитель: CSL Behring
Доза: взрослым и детям по 20 единиц на каждый килограмм веса тела.
Применение: осторожно развести по 500 единиц препарата в 10 мл включенного в поставку растворяющего средства и медленно внутривенно ввести этот раствор пациенту.
Инструкция по приготовлению препарата Berinert P. Препарат Berinert P состоит из двух компонентов - флакона с протеиновым концентратом (500 ед. человеческого С1-эстеразного ингибитора) и флакона с растворителем (10 мл воды для инъекций). Кроме этого, к упаковке прилагаются все медицинские приспособления, необходимые для приготовления инъекционного раствора и внутривенного введения Berinert P. Препарат должен храниться при температуре не выше 25°C.
При хранении препарата в холодильнике его компоненты перед использованием следует нагреть до комнатной температуры. Приготовление инъекционного раствора производится при помощи прилагаемого набора для введения (смешивающее устройство со встроенным фильтром Mix2Vial™) (Соблюдайте указания, приведенные в инструкции по применению!). После переливания растворителя во флакон с продуктом, протеин быстро растворяется. Во избежание пенообразования флакон с продуктом нельзя встряхивать! Раствор протеина должен быть прозрачным или иметь легкий опалесцирующий оттенок. Раствор не должен содержать частиц, видимых невооруженным глазом. После применения препарата использованные материалы необходимо надлежащим образом утилизировать.

Cinryze -- концентрат C1-ингибитора
Производитель: Viropharma
Доза: взрослым и подросткам по 1000 единиц.
Применение: осторожно растворить препарат в приложенном растворяющем веществе в соотношении 5 мл растворяющего вещества на каждые 500 единиц концентрата, полученный раствор медленно внутривенно ввести пациенту.
Указания для приготовления препарата Cinryze. Препарат Cinryze состоит из двух компонентов: флакона с протеиновым концентратом (500 ед. человеческого С1-ингибитора) и флакона с растворителем (5 мл воды для инъекций). Кроме этого, к упаковке прилагаются все медицинские приспособления, необходимые для приготовления инъекционного раствора и внутривенного введения препарата Cinryze. Препарат должен храниться при температуре не выше 8 °C.
Перед приготовлением препарата оба компонента следует довести до комнатной температуры. Приготовление инъекционного раствора производится при помощи прилагаемого набора для введения (соблюдайте указания, приведенные в инструкции по применению). После переливания растворителя во флакон с продуктом протеин быстро растворяется. Во избежание пенообразования флакон с продуктом нельзя встряхивать! Раствор протеина должен быть прозрачным, окраска - бесцветная или легкий синий оттенок, он не должен содержать частиц, видимых невооруженным глазом. После применения препарата использованные материалы необходимо надлежащим образом утилизировать.

Ruconest -- Рекомбинантный C1 ингибитор
Производитель: Swedish Orphan Biovitrum (Sobi)
Доза: взрослым по 50 единиц на каждый килограмм веса тела до максимальной дозировки 4200 единиц.
Применение: осторожно развести по 2100 единиц препарата в 14 мл включенной в поставку воды для инъекций и медленно внутривенно ввести этот раствор пациенту.
Указания для приготовления и применения препарата Ruconest. Препарат Ruconest состоит из флакона с протеиновым концентратом (2100 ед. рекомбинантного С1-ингибитора из молока кроликов).
Перед применением этого препарата следует исключить возможность проявления у пациента реакции повышенной чувствительности на кролика (IgE специфический аллерген кролика). Препарат должен храниться при температуре не выше 25 °C.
Для приготовления инъекционного раствора используют воду для инъекций из расчета 14 мл наодин флакон, при этом необходимо соблюдать указания, приведенные в инструкции по применению. После переливания растворителя во флакон с продуктом протеин быстро растворяется. Во избежание пенообразования флакон с продуктом нельзя встряхивать! Раствор протеина должен быть прозрачным и бесцветным и не должен содержать частиц, видимых невооруженным глазом. Инъецируемую дозу с учетом веса тела пациента рассчитывают по следующей формуле:
Иньецируемая доза (в мл) = Вес тела (в кг) / 3
Готовый раствор медленно внутривенно ввести пациенту. После применения препарата использованный материал необходимо надлежащим образом утилизировать.

Rhucin -- Рекомбинантный C1 ингибитор
Производитель: Pharming Group NV

Cetor -- концентрат C1-ингибитора
Производитель: Sanquin

Kalbitor -- ингибитор Калликреина - Ecallantide (DX-88)
Производитель: Dyax Corp.


Станозолол (Stanozolol) -- анаболический стероидный препарат, производное андростана (дигидротестостерона)
Торговые наименования: Winstrol (пероральный), Tenabol и Winstrol Depot (внутримышечный)

Даназол (Danazol) -- антигонадотропное средство, являющееся синтетическим андрогеном, полученным из этистерона.
Торговые наименования: Даназол, Дановал, Данол, Danocrine

Оксандролон (Oxandrolone) -- анаболический стероидный препарат, получаемый на основе дигидротестостерона
Торговые наименования: Oxandrin, Anavar


Транексамовая кислота (Tranexamic acid) -- антифибринолитическое, противоаллергическое, противовоспалительное вещество
Торговые наименования: Транексам, Транексамовая кислота, Трансамча, Троксаминат, Экзацил

Аминокапроновая кислота (Aminocaproic acid) -- лекарственное гемостатическое средство.
Торговые наименования: Amicar, Поликапран (Polycapran), ?-Ahx, 6-aminohexanoic acid


В случае острой атаки антигистаминные средства, кортикостероиды, даназол или транексамовая кислота не эффективны или же недостаточно эффективны.

Первые признаки воздействия C1-INH-концентрата или же препарата Icatibant проявляются примерно через 20-40 минут после инъекции. При обтурации дыхательных путей (или при существующей угрозе обтурации) требуется наблюдение за пациентом в стационарном отделении (интенсивной медицины) до наступления полной ремиссии. При атаках в области абдоминальных органов или же при отеках кожи наблюдать за пациентом до тех пор, пока не наступит явное клиническое улучшение. Mожет понадобиться дополнительное лечение.

 

Лекарственные препараты, применение которых следует избегать при Наследсвенном Ангионевротическом Отёке

Препараты этих типов могут провоцировать приступы НАО:

 

Общие рекомендации для обсуждения с лечащим врачом.

Если у вас НАО 1-го или 2-го типа, то

  1. "Аминокапронка", скорее всего, не поможет. Она вообще мало кому из НАО-пациентов помогает, но все же, бывает, что и помогает. Жаль, что наши врачи (из-за недостатка других действенных препаратов, а так же из-за недостатка знаний о НАО) всё ещё её прописывают.
  2. Уж лучше обратите внимание на ТРАНЕКСАМОВУЮ КИСЛОТУ. В России и Украине есть такой препарат ТРАНЕКСАМ. Однако, к сожалению, это лекарство так же считается малоэффективным. Но попробовать можно.
  3. Далее, из доступного есть "Даназол" с торговыми названиями Дановал, Данол, Даназол. Обычно пациенты НАО принимаю этот препарат по 50 мг – 200 мг в день и увеличивают дозу, если возникает вероятность приступа (а приступы всё же возникают, но, обычно, гораздо реже). Внимание! Даназол обладает целым набором нехороших побочных эффектов, особенно для женщин, особенно, если принимать лекарство в больших дозах. Но, при всех "но", препарат работает для многих пациентов НАО.
  4. Есть ещё препарат под названием Stanozolol. Эффективен, как и Даназол, но побочных эффектов гораздо меньше. Обратите на него внимание. У детей, согласно литературных данных, более предпочтительно лечение низкими дозами оксандролона.
  5. Во время острых приступов отёков (гортань, живот, лицо) за границей (там,у них) применяют препараты:
    + Концентрат ингибитора С1 (Berinert, Cinryze, Cetor);
    + Рекомбинантный концентрат C1-ингибитора (Ruconest/Rhucin);
    + Антагонисты рецептора B2 (Firazyr).

    Все эти лекарства очень дорогие. Пациенты редко оплачивают их самостоятельно. Людям помогает государство, страховые организации, благотворительные фонды, оплачивая либо полную стоимость препаратов, либо их часть. Очень часто такие дорогостоящие препараты хранятся в холодильниках и "ждут" острых приступов своих хозяев. Для того, чтобы и в странах СНГ данные лекарства стали доступны, пациенты должны принимать активное участие в процессе лечения и диагностики. Для оптимизации партнерских отношений между пациентами с НАО и врачами, во многих западных странах мира существуют ассоциации или группы пациентов с НАО.

    Обратите внимание на то, что официально Firazyr зарегистрирован в России, а значит должен быть доступен пациентам. По карайней мере в клиниках больших городов для купирования острых отёков.

  6. Если ничего из изложенного в п. 5 нет в наличии, а опасный отёк есть, то необходима срочная госпитализация в отделение реанимации (желательно, чтобы пациента там знали, поэтому следует договориться заранее) и введение свежезамороженной плазмы, богатой С1-ингибитором (лучше заранее подобрать себе такую и хранить, например, в холодильнике). Внимание: последние исследования по лечению обострений НАО показали, что в свежезамороженной плазме могут содержаться кининогены (предшественники брадикинина), в связи с чем состояние пациента может ухудшаться.

  7. В случае НАО бесмысленно вводить препараты типа антигистаминных, глюкокортикостероидов, адреналина (эпинефрина), норадреналина, антибиотиков, противопаразитарных, ферментов, вегетопротекторов, т.е. всего того, что помогает при обычных отёках, например, аллергических. При НАО весь этот набор будет бесполезен.

  8. А вообще, запомните, что для любого пациента НАО самое главное - быть здоровым, спокойным, отдохнувшим, закалённым, вылечить все возможные очаги инфекции (зубы, например), в общем, не болеть, и тогда вероятность возникновения отёка очень низка. У большинства пациентов отёк возникает лишь тогда, когда иммунная система даёт сбой (простуда, например). Удачи!
  9. Отдельную благодарность хочу выразить Ярцевой Дарье Александровне (ассистенту кафедры факультетской педиатрии, к.мед.н. Запорожского Государственного Медицинского Университета, кафедра Факультетской Педиатрии) за помощь в написании данного раздела.

    Примечание. Инструкции для прераратов Berinert P, Cinryze, Ruconest и Icatibant (Firazyr) перепечатаны с сайта www.hae-info.net. Оригинал статьи: www.hae-info.net/index.php?id=128&L=7